publié le jeudi 28 août 2014, par Pascal Boulet

Le patient présentant un vertige consulte fréquemment vu l’inconfort majeur qui en résulte et l’inquiétude générée par ce symptôme.

• Le vertige est donc un motif fréquent de consultation. Connaître les différents types de vertiges, savoir les différencier et adapter un traitement par rapport aux autres problématiques du patient est utile pour la prise en charge globale du patient.
• Cet article est complété par la description dans le numéro 115 de la revue exercer de la manœuvre d’Epley pour la prise en charge des vertiges positionnels paroxystiques bénins ainsi que les conditions pour bien la mettre en œuvre.

Epidémiologie

• L’étude ECOGEN (1) réalisée entre 2008 et 2011, a permis de coder chez 128 médecins généralistes les résultats de consultations avec la CISP-2 et de cerner la fréquence des vertiges en médecine générale.
• Sur les 20624 consultations, 45421 diagnostics ont été posés et le diagnostic « syndrome vertigineux », codé H82 dans la CISP-2, a été répertorié 82 fois ce qui représente 0,18 % des diagnostics et 0,4 % des consultations, chiffre équivalent à celui fournit par la Société Française de Médecine Générale à partir des données issues de l’Observatoire de la Médecine Générale entre 1998 et 2009 (2). Cela représente également entre 10 et 17 % des troubles vestibulaires (3) soit cinq consultations par semaine en médecine générale(4).

Rappel physiopathologique

(5)

Outre les systèmes visuel et de proprioception, c’est le vestibule comportant les canaux semi-circulaires, l’utricule et le saccule qui est l’organe essentiel de l’équilibre. Les canaux semi-circulaires informent sur la rotation de la tête. L’information sur les mouvements linéaires est assurée par l’utricule et le saccule. Ces informations sont transmises par le nerf vestibulaire jusqu’au noyau vestibulaire dans le tronc cérébral à côté du IV ventricule. Les connexions se poursuivent avec les noyaux oculomoteurs pour la stabilisation du regard et la moelle pour la stabilisation de la posture

Le vertige se définit comme une sensation de déséquilibre ou de rotation de l’environnement.

Le vertige peut résulter d’une atteinte de la VIII paire crânienne (neurinome de l’acoustique, névrite), des noyaux vestibulaires ou du cervelet (lésion ischémique, hémorragique, inflammatoire, tumorale), des organes périphériques avec une atteinte de la cupule ou des canaux semi-circulaires responsable de la maladie de Ménière dont la cause peut être infectieuse ou toxique ou une atteinte du système otolithique responsable de vertiges positionnels paroxystiques bénins (VPPB), les plus fréquents.

Le VPPB est engendré par un dysfonctionnement des mécanismes de régulation vestibulaires. Des cristaux de carbonate de Ca issus de la matrice utriculaire se déplacent dans les canaux semi-circulaires (CSC). Mobiles, on parle de canalolithiase et de cupulolithiase lorsqu’ils se déposent sur la cupule à l’extrémité du canal. Les canaux fréquemment responsables de vertige positionnel paroxystique bénin sont le canal postérieur (85 %) et le canal latéral ou horizontal dans 15% des cas (6-7).

Le diagnotic

Les symptômes Les symptômes évoqués par le patient sont importants à recueillir. Ces états vertigineux sont sources d’angoisse et l’écoute empathique est un temps nécessaire pour assurer le patient de la prise en compte de sa souffrance et de son inquiétude. Cette écoute permet de déterminer la forme de vertige.

L’interrogatoire Il convient d’écarter lors de l’interrogatoire les faux vertiges souvent exprimés par des sujets anxieux, hypocondriaques qui évoquent des sensations de flottement, de brouillard ou de tête vide. La phase suivante est d’affirmer le caractère périphérique ou central du vertige et de déterminer l’urgence de la prise en charge devant un processus vasculaire expansif ou infectieux ou un vertige aigu entrainant un fort retentissement.

L’interrogatoire (5) fera préciser les caractères du vertige (rotatoire, linéaire, ébrieux), le mode de survenue brutal ou progressif, les circonstances déclenchantes (positionnel, effort, stress), la durée importante à faire préciser, la fréquence, les signes associés (acouphènes, surdité…) mais également les antécédents pouvant interférer (vertiges antérieurs, antécédents vasculaires et/ou traumatiques, infectieux, néoplasques, sclérose en plaques, traitements ototoxiques)

L’examen clinique (5). Il est essentiel et général. Il permet de faire la distinction entre une origine périphérique ou centrale. L’examen général primordial avec les examens otologique et neurologique nécessaires n’est pas abordé. L’examen spécifique du vertige comporte

• une étude de la déviation des index,
• la recherche d’une déviation axiale en effectuant la manœuvre de Romberg,
• une étude de la marche et du piétinement aveugle (test de Fukuda),

• la recherche d’un nystagmus qui oriente sur l’organe lésé :

La secousse rapide définit le sens du nystagmus. Il peut apparaître spontanément ou être déclenché par diverses manœuvres de mobilisation de la tête.

Les caractères permettant de distinguer l’origine centrale ou périphérique (5) :

Des examens plus spécialisés peuvent et doivent parfois être entrepris selon l’orientation diagnostique :

• Audiométrie tonale (distingue la surdité de transmission de la surdité de perception),
• les potentiels évoqués auditifs explorant la totalité de la voie auditive, -*le scanner voire l’IRM à la recherche de lésions tumorale ou vasculaire, -*la vidéonystagmographie étudie la fonction vestibulaire,
• l’épreuve calorique qui teste chaque canal labyrinthique…

Sans recourir d’emblée à ces examens spécialisés, l’examen clinique et les données de l’interrogatoire notamment la durée des épisodes de vertiges permettent une orientation diagnostique (5-6-7-8) :

Les vertiges de courte durée.

Le vertige positionnel paroxystique bénin le plus fréquent (40 % des cas) est de courte durée (30s). Le diagnostic est fait par la manœuvre de Dix et Hallpike. Le traitement repose sur la manœuvre libératoire d’Epley. Sa technique est décrite dans la revue exercer.

Des vertiges paroxystiques associés à des signes otologiques doivent faire évoquer une fistule périlymphatique surtout si la survenu est liée à un effort comme l’effort de défécation ou un cholestéatome de l’oreille moyenne. La présence de signes neurologique doit faire rechercher une atteinte de la fosse postérieure.

Les vertiges de durée moyenne (2-3 h). Ce sont des vertiges récidivants aigus spontanés. Le vertige de Ménière en est le plus fréquent associant : vertiges rotatoires aigus, une hypoacousie fluctuante plutôt sur les fréquences graves et des acouphènes. Entre les crises, le sujet récupère son équilibre. L’évolution peut être une chronicisation des vertiges et une surdité progressive. Le traitement associe un régime sans sel et les antihistaminiques (méclozine, Agyrax®), le vestibuloplégique : l’acétyl-leucine (Tanganil®), les ant-histaminergiques (betahistine, Serc®), les anti-émétiques (métopimazine, Vogalene®). La chirurgie peut être envisagée avec pour objectif la section du nerf ou la destruction des récepteurs vestibulaire.

Le vertige unique de plus de 12 h qui traduit une atteinte du système vestibulaire associe des vertiges intenses rotatoires se renforçant aux mouvements de la tête, empêchant toute station debout et accompagnés de vomissement.
— >La névrite vestibulaire d’origine virale est une cause fréquente avec un déficit périphérique unilatéral. C’est un vertige harmonieux sans signes associés qui cède lorsque le déficit vestibulaire est compensé. Le traitement repose pendant les 48 premières heures sur le même traitement que pour la maladie de Ménière associé si besoin à des anxiolytiques pour traiter l’anxiété fréquemment associée. Les traitements corticoïdes classiquement proposés n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Le lever après 48 h de repos allongé est utile avec un encouragement à réaliser les mouvements déclenchants le vertige sous couvert d’un anti-émétique (Motilium®). La rééducation vestibulaire est prescrite d’emblée à raison d’une séance par jour la première semaine
— >L’accident vasculaire ischiémique vertébrobasilaire comportant un syndrome de Wallenberg : Syndrome vestibulaire central, paralysie du voile du palais, syndrome cérébelleux unilatéral, syndrome de Claude Bernard-Horner et un syndrome sensitif thermoalgique controlatéral.

Les vertiges du sujet âgé

La personne âgée présente souvent des vertiges. Près de 50 % des plus de 85 ans s’en plaignent et 30 es plus de 60 ans sans qu’aucune cause ne soit retrouvée dans 20 à 40 % des cas. Une étude transversale menée en médecine générale a permis de montrer que les causes cardio-vasculaires intervenaient dans 73% des cas, les causes vestibulaires dans 24 % des cas, les causes psychiatriques dans 20 % des cas et les effets secondaires des médicaments dans 25 % des cas (9).

Un arbre d’orientation diagnostique permet une approche diagnostique rapide :

Mots-clés : Vertige, Déséquilibre, Vertige positionnel paroxystique bénin, Maladie de Menière, Névrite vestibulaire, manœuvre d’Epley

• 1) Site Web de l’étude ECOGEN  : http://etudeecogen.fr/
• 2) SFMG. Observatoire de la Médecine Générale, 2014. Disponible sur  : http://omg.sfmg.org/
• 3) Roa Castro FM, Duran de Alba LM, Roa Castro VH. Experience with Epley’s manoeuvre and vestibular habituation training in benign paroxysmal positional vertigo. Acta Otorrinolaringol Esp. 2008 ;59(3):91-5.
• 4) Abrous Khaled. Réalisation de vidéo pédagogiques de gestes techniques de la sphère ORL en médecine générale [Thèse d’exercice]. [Nice, France] : Université de Nice-Sophia Antipolis. 2011.
• 5) Collège des enseignants en Neurologie - Vertiges [Internet]. [cité 24 août 2014]. Disponible sur : http://www.cen-neurologie.fr/2eme-cycle/Orientation%20diagnostique%20devant/Vertiges/index.phtml
• 6) Gay B, Durieux W, Martin C. Etat vertigineux. Thérapeutique en médecine générale. 2 ème ed. Paris : CNGE productions – APNET ;2013:334-39.
• 7) Rivron A. Vertiges positionnels paroxystiques bénins. La Revue du Praticien Médecine Générale 2008 ;22(796):177-80.
• 8) M. Toupet, A. Bozorg Grayeli. Diagnostic d’un vertige en pratique. EMC - Neurologie 2013 ;10(3):1-13 [Article 17-018-A-20].
• 9) Lebeau JP. Causes des troubles de l’équilibre des patients âgés en médecine générale. exercer 2010 ;92 suppl 3:94S-5S